Tratamiento de Fisioterapia en la marcha idiopática de puntillas, a propósito de un caso clínico

 

Tratamiento de Fisioterapia en la marcha idiopática de puntillas, a propósito de un caso clínico

TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA EN LA MARCHA IDIOPÁTICA DE PUNTILLAS (MIP) A PROPÓSITO DE UN CASO CLÍNICO

CLAVES: caminar de puntillas, tratamiento, tendón de Aquiles, terapia física, modalidades de Fisioterapia.

OBJETIVO: determinar los resultados después del tratamiento conservador de Fisioterapia en la marcha idiopática de puntillas.

MATERIAL Y MÉTODO: el trabajo ha sido elaborado mediante una revisión bibliográfica y los propios resultados mediante el tratamiento fisioterápico. Véase la bibliografía.

INTRODUCCIÓN:

Los andadores de puntillas/toe walkers caminan sin apoyar el talón, con un patrón preferente de contacto inicial con la punta del pie o con toda la planta. Estos sujetos son capaces de realizar una marcha correcta cuando se concentran en ella pudiendo permanecer en bipedestación con los dos pies completamente apoyados. La MIP puede ser un patrón de marcha modificable voluntariamente si no hay una retracción importante del complejo músculo-tendinoso del tríceps sural. Según numerosos estudios realizados, la marcha de puntillas puede observarse durante los primeros años considerándose normal durante los 2 o 3 primeros meses del inicio de la misma. La MIP se considera un diagnóstico de exclusión de patologías neurológicas, ortopédicas o psiquiátricas (por ejemplo parálisis cerebral (PC), distrofia muscular de Duchenne, tendón de Aquiles congénitamente corto o autismo) cuando persiste en niños de más de 3 años que comenzaron a caminar con este patrón de forma simétrica. No hay una razón conocida de por qué este patrón de marcha comienza o continúa en ausencia de una afección médica, cuando el niño puede caminar con una marcha de talón si se le pide.

Existen varias causas de la MIP: un retraso en el desarrollo del tracto córtico-espinal, una disfunción vestibular, sufrimiento fetal, un acortamiento del tendón de Aquiles o una etapa del desarrollo anormal de la marcha. Una variedad de tratamientos son propuestas para el abordaje de la MIP como la fisioterapia, el uso de férulas o yesos y el alargamiento quirúrgico del tendón de Aquiles, siendo cuestionados los resultados de dichos tratamientos en esta enfermedad.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO:

A nuestra consulta acude un niño de 4 años de edad, con diagnóstico de marcha idiopática de puntillas, desde el inicio de esta a los 15 meses. Comenzó a ser tratado en el servicio de atención temprana de su localidad hasta los 3 años de edad, cuando le dieron el alta. Después de esto la madre refiere que ha empeorado y que está empezando a tener problemas en el colegio, ya que algunos de sus compañeros muestran cierto rechazo hacia él, porque se cae con frecuencia y pierde el equilibrio. Además, como dato a destacar, la madre nos comenta que otros miembros de la familia presentan este tipo de marcha.

En seguimiento por el médico rehabilitador, donde se han intentado diversos tratamientos conservadores e inyecciones de toxina botulínica en gemelos y sóleo, sin mucho éxito, ya que la marcha continua siendo muy marcada.

Procedemos a evaluarlo:

• EXPLORACIÓN EN DESCARGA:

 Leve hiperqueratosis en cabeza del primer metatarsiano (bilateral).

 Garra digital.

 La flexión de cadera en extensión es menor de 90o en ambas piernas.

 Acortamiento de psoas iliaco más aumentado en el lado derecho.

 Mayor rango de restricción de la movilidad en TPA con rodilla en flexión.

 Maniobra Allis- Galleazi: fémur derecho es levemente más largo que el izquierdo.

 Limitación de la rotación interna bilateral, por debajo de 30º.

• EXPLORACIÓN EN CARGA:

 Mecanismo de Windlass: pie derecho no conservado, en el pie izquierdo

parcialmente conservado.

 Test Resistencia a la supinación: en pie derecho medio-alto, en pie izquierdo

medio-bajo.

 Adams: no se observa desviación en la columna.

 Hiperlordosis lumbar.

 Hombro izquierdo más alto que el derecho.

• MARCHA:

 Levantamiento prematuro del talón.

 Aumento de la carga en el antepié.

 Desplazamiento del CoM hacia arriba y hacia abajo.

 Excesiva flexión de rodilla.

 Pasos más cortos.

Tras la exploración, como objetivos a corto plazo nos planteamos: aumentar la dorsiflexión de tobillo, disminuir los desequilibrios y las caídas y toma de conciencia y mejora de la marcha. Como objetivos secundarios o más a largo plazo nos planteamos: reeducar la actividad sensoriomotora, prevenir estructuración de las alteraciones existentes, mejorar la postura y la propiocepción de cadera.

Se comienza un tratamiento intensivo de fisioterapia en clínica, complementada con ejercicios y estiramientos en domicilio. Además se consulta con otra disciplina como es la Podología, la cual recomienda comenzar a usar DAFOS no articulados y cuando se haya conseguido aumentar en unos grados el rango de flexión dorsal de tobillo, cambiarlos por ortesis supramaleolares. El médico rehabilitador prescribe unos DAFOS 3.5 no articulados, que el niño comienza a usar con calzado adecuado.

Puesto que es un niño de 4 años, la gran mayoría de ejercicios que se proponen van enfocados a juegos, de forma que se trabajan los objetivos planteados para este niño de manera divertida, ganando su colaboración. Se tienen en cuenta sus preferencias en cuanto a canciones, dibujos animados y juegos que se motiven. Los juegos que se proponen son los siguientes:

Jugamos a sujetar un disco volador de goma con ambas plantas de los pies (lo ideal es que el disco contacte con todo el pie, desde el talón hasta los dedos). De esta forma, el niño tiene que mantener el tobillo en ángulo recto para que el disco permanezca horizontal y no se caiga. Para complicar el juego un poco más, se puede colocar un juguete pequeño sobre el disco. El fisioterapeuta o los padres, vigilan que el niño no flexione las rodillas o levante los glúteos. Mientras sujeta el disco puede cantar una canción, contar cuantos segundos aguanta sin que se le caiga el disco, etc.

Este juego consiste en “caminar de talones”. Para ello elegimos la colchoneta/alfombra más fina que tengamos y el niño tiene que ir caminando alrededor de la misma, tratando de no apoyar el antepié. En el caso de nuestro niño, la mayor parte del tiempo apoyaba el antepié, solo conseguía caminar de talones unos segundos.

A este juego lo llamamos la “serpiente”. Consiste en que estando el niño apoyado en la pared, el fisioterapeuta coge una cuerda y ambos se imaginan que es una serpiente. El fisioterapeuta le cuenta un cuento al niño mientras va moviendo la cuerda en dirección a los pies. Cuando “la serpiente” alcanza los dedos, el niño tiene que tratar de subir todo lo que pueda los dedos y si es posible el antepié, dejando pasar a la “serpiente” para que esta no le pique.

Este ejercicio es para que el niño tome conciencia del patrón de marcha. Consiste en reproducir de manera lenta todas las fases de la marcha, dando especial importancia al apoyo de talón.

Siguiendo en la misma línea del ejercicio anterior, proponemos este que es muy divertido. Consiste en impregnar la planta del pie con pintura de dedos y plasmar en un papel la huella. De esta forma en niño tiene que concienciarse igualmente de que el apoyo de talón es lo primero que debe hacer para que la huella se marque bien.

Este ejercicio consiste en que el niño tiene que elevar la pelota con el antepié. Gana quien más acerque la pelota al techo.

Este ejercicio tiene dos variantes. La primera la hacíamos llamar “el oso” y consiste en caminar por la sala jugando a ser un oso, con las rodillas extendidas e intentando apoyar todo lo posible los talones.

Otra variante es la “pirámide”, que consiste en que adoptando una posición similar a la anterior, otro niño o un adulto tiene que pasar por el hueco que genera el niño al ponerse en posición de pirámide. Como se puede comprobar en la foto la retracción del tendón de Aquiles impide al niño apoyar los talones en el suelo.

Para el trabajo de desensibilización de la planta del pie comenzamos con una pluma, recorriendo toda la planta del pie. También tratamos de estimular el tibial anterior pasando dicha pluma por el dorso del pie y cara anterior de la pierna, siguiendo el recorrido del músculo. También se le recomendó a la familia lo siguiente: que el niño caminase descalzo por distintos terrenos como arena o hierba o disponer en el suelo trozos de diferentes materiales (papel de pompas, una bandeja de arroz o de sal), trozo de papel de aluminio y caminar por encima de ellos. También se realizaba un masaje por toda la planta del pie de forma lenta y suave, con los nudillos o el pulgar. Se instruyó a la familia para dar masaje en los gemelos, aprovechando el momento después del baño.

A continuación estiramientos de isquiotibiales, gemelos y sóleo y psoas, los cuales tenían que hacer en casa también.

Se adaptó su puesto de trabajo en el colegio, poniendo antideslizante en la silla y un elevador, para que pudiera mantener la articulación del tobillo en ángulo recto:

A corto plazo el niño experimentó una leve mejoría con el tratamiento clínico en ciertos aspectos como: aumentar ligeramente el rango de FX D de ambos pies, se redujeron las caídas y los desequilibrios y se logró aumentar ligeramente la elasticidad del tendón de Aquiles y de la musculatura de la parte posterior de la pierna. El que no se cayera de forma tan frecuente le permitió mejorar las relaciones con sus compañeros de clase.

Se combinaron técnicas de desensibilización de la planta de pie, estiramientos, vendaje neuromuscular, juegos, ejercicios de propiocepción de cadera y buenos hábitos de higiene postural en distintos entornos (casa y escuela) y a la hora de realizar ABVD. Además se adaptó el mobiliario escolar, poniendo antideslizante en el asiento y un elevador para mantener los pies a 90º. La familia en casa realizaba juegos enfocados a fomentar el apoyo de talón durante la marcha, estiramientos de la cadena posterior y masaje, aprovechando el momento posterior al baño.

El problema es que a largo plazo no hubo desaparición duradera de la marcha de puntillas y tampoco mejoraron de manera significativa las alteraciones estructurales.

CONCLUSIONES:

Existe una variedad de tratamientos para la MIP, desde tratamientos no invasivos, inyecciones de toxina botulínica tipo A, hasta tratamientos quirúrgicos (alargamiento del tendón de Aquiles), escogidos como última opción, en los que los anteriores no muestran progreso alguno.

Tras un periodo breve de tratamiento se encontraron leves mejorías, que solucionaron el problema que más preocupaba a la familia, el de las relaciones con sus iguales, pero el niño continúa caminando de puntillas y el acortamiento de la cadena posterior está repercutiendo a la correcta alineación de su espalda. Por otra parte la familia intenta llevar a cabo el tratamiento de manera regular, complementándose con el trabajo del fisioterapeuta en clínica, pero no se obtienen los resultados esperados para ellos y es que consiga una marcha con apoyo de talón, por lo que se plantean recurrir a cirugía.

Los resultados de este trabajo muestran los efectos limitados de la Fisioterapia en un TOE WALKER. Además se demuestra también la importancia de trabajar en común con otras disciplinas como la Podología, Médico Rehabilitador y la implicación de la familia, mediante su trabajo en el entorno natural.